高血圧合併妊娠と低容量アスピリン ACOG（米国産婦人科学会）による妊娠高血圧腎症予防ガイドラインのインパクト

こんにちは。

高血圧合併妊娠の女性に対して、妊娠１２ー１６週からアスピリン８１mg内服を開始した場合でも、加重型妊娠高血圧腎症、ならびに子宮内発育遅延、早産の発症頻度は減少しなかった、というアメリカの研究結果が、２０２０年American Journal of Obstetrics and Gynecology on-line firstに掲載されました（こちら）。

2016年よりACOG（米国産婦人科学会）ガイドラインでは、妊娠高血圧腎症予防のため、リスクを伴う妊産婦に対して、アスピリン８１mgの処方が推奨されています。今回の研究では、このガイドラインが施行される前と後とで、高血圧合併妊娠の女性が、加重型妊娠高血圧腎症を発生した割合と周産期予後に差がでるかどうかを、単一施設内（Thomas Jefferson University Hospital）で検討しています。

高血圧合併妊娠？加重型？？

妊娠している女性の血圧が高くなる場合は、大きくわけると２つあります。

一つは、妊娠したあとから血圧が上昇してくる場合。もう一つは妊娠する前から血圧が高かった場合です。

このもともと妊娠する前から血圧が高い人が妊娠した場合、高血圧合併妊娠と言います。ちなみに、前者のことを妊娠高血圧症候群といいます。ここらへん、医学生が産婦人科大嫌いになるところですね。ややこしすぎる。

どちらも血圧が高いことには変わらないのに、なんで区別するだ？？と思いになるかもしれませんが、実はこの二つの高血圧は、妊娠に伴うリスクが大きく異なります。

詳しい病態はまだわからないことも多いのですが、もともと血圧が高い人が妊娠する場合のほうが、理事長の感覚から言うと、いろんなリスクが高くなります。例えば、早産、赤ちゃんが小さい（子宮内発育遅延）、さらに常位胎盤早期剥離などなど。

このもともと血圧の高い高血圧合併妊娠の女性が、さらに血圧が高くなって危険な状態になった場合を、加重型と表現します。英語では、superimposed preeclampsiaと表記します。

今回の研究では、加重型と診断するにあたり、次のような基準で診断しています。

血圧が収縮期１４０mmHg、拡張期９０mmHg以下あるいはマイルドな高血圧（収縮期１５９mmHg、拡張期１０４mmHg以下）で落ち着いていた人が、収縮期血圧１６０mmHgまたは拡張期血圧１０５mmHgまで上昇してしまい、以前の血圧に戻すのに薬の量が増える、あるいは追加の別の薬が必要となる場合。

尿タンパクの量が、ベースラインとくらべて５０％以上上昇する場合。

加重型と診断された症例は以下のような場合に「重症」と診断されます。

・薬を増量したり、追加の薬を投与したにもかかわらず収縮期血圧１６０または拡張期血圧１０５以上となる

・血小板が１０万/μl以下

・肝臓酵素上昇、腎機能障害、肺水腫、右季肋部痛、心窩部痛、視覚障害などの症状がある場合。

今回の研究は、この高血圧合併妊娠の女性を対象として、ACOGガイドラインの施行前後で比較したヒストリカルコホート研究といことになります。

アスピリンと妊娠高血圧腎症

こちらは、以前にもお知らせしたように、いろいろなエビデンスが存在します。

４６個のRCTから３２８９１人を解析したコクランレビューでは、妊娠高血圧症候群のハイリスク群、例えば前回の妊娠で血圧が高かったなど、の女性に、アスピリンを飲ませることで、妊娠高血圧腎を発症するリスクが１７％減った、と報告しています（Duley L et al. Antiplatelet agents for preventing preeclampsia and its comolications. Cochrane Database Syst Rev. 2007)。

ACOGガイドラインでは、どのような人がアスピリン内服の対象となっているかというと、次のようなハイリスク因子が一つでもあるような人（妊娠高血圧腎症の既往、多胎妊娠、腎疾患、自己抗体疾患、糖尿病、そして慢性高血圧）あるいは、中等度のリスク因子が二つ以上（はじめての妊娠、３５歳以上、BMI＞３０、家族歴、など）となっています（https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2018/07/low-dose-aspirin-use-during-pregnancy）。